1 다함께돌봄서비스 신청서

다함께돌봄서비스 신청서
이용아동 일반사항	성명	(한글)
	생년월일					성별		□남 □ 여
	학교/학년/반					아동 휴대전화
	건강상태	□ 양호 □ 보통 □ 허약 □ 기타( )
주 소	화성시 봉담읍
보호자	성명	관계	전화번호			비고
가구특성	□ 맞벌이 부부 □ 한부모 가정 □ 조손 가정 □ 장애인 가정				□ 다문화 가정 □ 다자녀 가정 □ 기타( ) ※ 중복 체크 가능
돌봄서비스	필요 요일	□ 월~금 □ 토 □ 일 □ 특정요일( , ) □ 비정기
	필요 시간	□ 정기 돌봄( 시 분 ~ 시 분) □ 일시 돌봄(신청일, 필요 시간 기재)
연계기관	기관명	담당자		연락처			비고
아동관련 참고사항 (특이사항)
상기 아동에 대한 돌봄서비스 이용을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인) 다함께돌봄(봉담)센터장 귀하

※ 연계기관 : 다함께돌봄센터 입실 전, 후 또는 이용도중 다른기관(초등돌봄교실, 학원 등) 이용사항 기재

※ 아동관련 참고사항 : 아동 돌봄시 주의할 사항(특이체질, 복용하는 약 등) 기재

※센터 이용시 아동의 핸드폰 수거를 동의 합니다.( □   동의/ □비동의)