화성시 여성1인가구 안심패키지 지원 사업 신청서

성 명		생년월일
휴대폰 번호		이 메 일
주 소(도로명)
거주형태	□ 주택 □ 빌라 □ 임대아파트 □ 오피스텔 □ 기타 ( )
	□ 전세(보증금: 원) □ 월세(보증금: 원 / 월세: 원)
지원물품	① 호신용 스프레이 1 ② 휴대폰 부착 비상버튼 1 ③ 스마트 문열림센서 1 ④ 스마트 홈카메라 1 ⑤ 송장 지우개 1
【 구비서류 】 1. 여성 1인가구 여성안심 패키지 지원 신청서 1부(공통) 2. 주민등록 등본 1부(공통) 3. 임대차계약서 사본 1부(해당자) 4. 한부모가구 증명서 1부(해당자) 5. 경찰서 범죄피해 신고 증빙서류 1부(해당자)
【 개인정보 수집 목적 】 ○ 여성1인가구 안심패키지 지원, 대상자 자격 확인, 사용(설치) 결과 확인 및 만족도 조사 【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 화성시에서는 위 업무처리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. - 필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호, 이메일 - 기타 항목 : 복지대상자자격 해당 여부, 물품 사용(설치) 결과 확인, 사후 만족도 조사 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 소관 업무수행과 관련하여 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조 (보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요
【 개인정보 제3자 제공에 관한 동의 】 ○ 제공받는 자 : 안심패키지 물품 제공 업체 ○ 재공받는 자의 이용목적 : 안심패키지 물품 지원(배송), A/S 및 상담 등 ○ 제공 개인정보 항목 : 성명, 주소, 연락처 ○ 보유기간 : 사업 종료 후 2년
<동의 여부에 체크하여 주시기 바랍니다> 1. 사업안내문 및 상기 개인정보 수집이용 내용을 명확히 이해하였으며 해당 내용에 동의합니다. (□ 동의 □ 미동의) 2. 제출서류는 일체 반환하지 않으며, 기재 내용에 허위 사실이 있는 경우 선정이 취소됩니다. (□ 동의 □ 미동의) 3. 지원물품 사후 관리에 따른 비용은 자부담할 것을 동의합니다. (□ 동의 □ 미동의) 4. 추후 이사 등의 경우로 이전 설치 시 반드시 기존에 설치되어 있던 물품으로 원상복구 해 놓아야 합니다. (□ 동의 □ 미동의) 5. 물품 사용(설치) 결과 및 만족도 조사에 적극적으로 참여할 것을 동의합니다. (□ 동의 □ 미동의) ※ 위와 같이 고유식별정보 처리에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 참여신청이 제한될 수 있습니다. ※ 서비스의 타인 양도 및 부정사용 시「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제35조 및 제38조에 따라 징역 또는 벌금에 처할 수 있습니다.
위와 같이 화성시 여성1인가구 안심패키지를 신청합니다. 2024년 월 일 신청인 성명 : (서명) 화성시장 귀하