[서식1]

「1만원 청년희망상가」 지원신청서

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접수번호	접수기관 기재	접수일자	접수기관 기재		＊접수번호 및 접수일자는 미기재
신청자	성 명(대표자)				생년월일		년 월 일
	연 락 처				이 메 일
	주 소
사업장	상 호 명				사업자등록번호
	소 재 지				사업자등록일
	업 종				LH희망상가 공급유형		ex) 공공지원형 1유형
	임 차 료	원			임대차 계약기간		~
타 사업 참여이력	□ 있음	연/월		타 창업지원사업 참여이력 등 현황기재
				(사 업 명) (지원내용)
	□ 없음
				(사 업 명) (지원내용)
기타	□ 2024년 중앙부처, 지자체에서 주관한 창업교육 수료자 ※ 온라인 교육 및 원데이클래스 제외
위와 같이 화성시 1만원 청년희망상가 신청서를 제출하며 기재사항이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2024 년 월 일 신청인(대표자) : (서명 또는 인) 화성시장 귀하
제출 서류	1. 지원신청서 1부					8. 지방세 세목별(전국, 재산세) 과세증명서(2023 ~ 2024년) 1부 ※ 미과세 내역도 제출
	2. 사업계획서 1부.					9. 국세납세(완납)증명서 및 지방세납세(완납)증명서 1부
	3. 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부					10. 건강보험자격득실확인서(전체 내역) 1부
	4. 참여 서약서 1부					11. 신청자 명의 통장사본 1부
	5. 주민등록초본(전체공개, 주소변동이력 포함) 1부					12. 사회적배려자 증빙서류(국민기초생활수급권자, 차상위 계층, 장애인, 국가유공자) ※ 해당사항 없는 경우 생략
	6. LH희망상가(공공지원형 1유형) 임대차계약서 사본					13. 2024년 중앙부처, 지자체에서 주관한 창업교육 수료증(확인서) ※ 해당사항 없는 경우 생략, 온라인 교육 및 원데이클래스 제외
	7. 사업자 관련 서류 ① 청년창업자: 사업자등록증, 사실증명(총사업자등록내역) ② 예비청년창업자: 사실증명(사업자등록사실여부)
	6, 11, 12, 13번을 제외한 모든 서류는 공고일 기준 이후 발급일자로 제출

[서식2]

사업계획서

□ 기본정보

접수번호	생략
신청인	성 명		연락처
	생년월일
사업장	상호명		업종
	소재지

□ 세부 사업계획(분량은 자유롭게 작성)

1. 지원 동기

※ 지원필요성, 비전과 목표 설정, 창업에 대한 열정과 관심 등

2. 사업개요

※ 창업계획의 구체성, 아이템 설명 및 서비스 실행, 창업 아이템의 차별성·경쟁력 등

3. 시장분석 및 성장가능성

※ 시장 동향 및 트렌드 분석, 가격 경쟁력과 수익성 분석, 지속 가능성과 확장계획 등

4. 사업 추진 계획 및 일정

※ 마케팅 방법 및 홍보전략, 자금조달 및 재무계획, 명확한 계획성 등

5. 사회적 가치 실현 계획

※ 지역사회 및 지속가능 발전기여, 사회적 목표 및 가치제시 등

[서식3]

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집 · 이용에 관한 사항

1만원 청년희망상가 신청과 관련하여 귀하의 개인정보를 수집 · 이용하기 위하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집 · 이용 목적 : 청년희망상가 선정 심사, 고용등록 여부, 계약 체결, 중앙부처 · 지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집 · 이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유 ․ 이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 전화번호, 사업자등록번호, 사업장 주소	동의일로부터 10년
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

1만원 청년희망상가 신청과 관련하여 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 ｢개인정보보호법｣ 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원,

건강보험공단, 국세청, 중소벤처기업진흥공단, 창업진흥원, 소상공인진흥공단

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용 · 제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금         가입 정보, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 청년 창업자 임차료 지원 사업 참여자 선정 및 창업 지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

1만원 청년희망상가 신청과 관련하여 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 ｢개인정보보호법｣ 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집 · 이용 목적 : 1만원 청년희망상가 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집 · 이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우), 사업자등록번호

□ 고유식별정보의 보유 ∙ 이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년,

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집 ∙ 이용 ∙ 제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본 인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2024 년    월      일

화성시장 귀하

[서식4]

「1만원 청년희망상가」참여 서약서

신청자	성명		생년월일
	연락처		이메일
	주소
본인은 화성시에서 시행하는 「2024년 화성시 1만원 청년희망상가」 지원신청서를 제출함에 있어 다음과 같은 사항의 위반 적발 시 지원 사업 중지와 지원금 환수조치 등 발생되는 모든 사항에 대하여 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다. - 다 음 - 1. 허위사실이나 공문서 위조 등 정당하지 않은 방법으로 선정되었을 경우 2. 임차료 지원기간 중 타지역으로 전출하거나 정당한 사유없이 타 업종으로 변경하거나 폐업할 경우 3. 기타 위법사항 적발 등 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 화성시장 귀하