일하는 가정 주거공간개선(정리수납) 지원 서비스 신청서

신 청 자	성 명		생년월일			연락처	(집) (휴대폰)
	집주소					이메일
	가구원 (명)			만18세 이하 미성년 자녀 및 초등생 이하 자녀수		예시) 3(1)명
	신청자격	- 아래 ① ~ ③ 요건에 모두 충족하는 경우에만 신청대상이 될 수 있음 - ① 공고일 현재 화성시에 주소를 두고 실제 거주하는 일하는 가정 ※ 한부모 및 부부 중 아내 또는 남편 한쪽 만 경제활동을 하는 경우도 신청 가능 ② 중위소득 120%이하 ※ 맞벌이 부부 및 가구 내 직장·지역보험가입자가 2인 이상일 경우 합산 ③ 미성년 자녀(만18세 이하)가 있는 일하는 가정
	서비스 희망일	사전 진단 희망일			2021. . . ※ 2~3개 날짜 기재 가능
		서비스 제공 희망일			2021. . . ※ 2~3개 날짜 기재 가능
	이용자 부담금	재료비 ※ 사전진단을 통해 정리수납을 위한 바구니 비용 등은 자부담			주거현황	전용면적 ㎡ ( 평)
						□단독□공동(□아파트□빌라)
						□자가 □전세 □월세

이와 같이 「일하는 가정 주거공간개선 지원 서비스」를 신청합니다.

신청일 : 2021.   .    .

신청자 :                 (서명)

화성여성새로일하기센터 귀중

※ 구비서류 –  개인정보동의서, 주민등록등본,  건강보험료 납부확인서,  취업증빙서류

※ 신청이 많을 경우, 우선순위로 선정됨에 따라 서비스가 제공되지 않을 수도 있음을 알려드립니다.

※ ‘주거공간개선(정리수납) 서비스’는 예약제 운영으로 협의 된 확정일자 변경 요청 시 서비스가 제공되지 않을 수 있음

개인정보 제공 및 활용 동의서(일하는 가정)

「일하는 가정 주거공간개선(정리수납) 지원 서비스 신청」과 관련하여 「개인    정보 보호법」 제15조에 따라 귀하의 개인정보 수집·활용에 동의를 구합니다.

<개인정보 수집 안내>

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- 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 이 경우 서비스 제공 대상 선정 절차가 제한되므로 서비스 제공대상에서 제외될 수 있습니다.

위의 개인정보 수집 및 취급 방침에 동의합니다.

2021년   월     일

동의인(신청자) 성명 :        (서명)