■ 임신ㆍ출산 진료비 지급 등에 관한 기준 [별지 제1호서식]

건강보험 임신‧출산 진료비 지급 신청서

※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하시기 바라며, ②,③란은 신청인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

①

신청인

[   ]임산부

성명

주민등록번호 또는 외국인등록번호

카드 구분

카드(사)명 :

[        카드]

(        은행)

전화번호(휴대전화)

전자우편주소

[   ]법정대리인

성명

주민등록번호 또는 외국인등록번호

전화번호(휴대전화)

전자우편주소

임산부의 성명

임산부의 주민등록번호

②

요양기관 확인

<임신·출산>

구분		날 짜	다태아 구분
임신	임신 확인일	년 월 일 ※ 초음파로 자궁 내 임신낭이 관찰된 이후부터 기재 가능	[ ] 일태아 [ ] 다태아
	분만 예정일	년 월 일
출산 (출생)	출산일 (출생일)	년 월 일
<유산>
구분		날 짜	다태아 구분
유산 또는 자궁 외 임신 진단일		년 월 일	[ ] 일태아 [ ] 다태아
		※ ㉮ 또는 ㉯ 중 하나를 충족하는 경우 기재 가능 ㉮ 정상적으로 임신이 진행되지 않은 경우 중 혈청 β- hCG가 500mIU/mL 이상으로 측정된 적이 있는 경우 ㉯ 초음파 또는 혈청 β- hCG로 임신이 확인된 후 임신 종결을 위한 수술(개복수술,복강경수술, 소파수술 등) 또는 약물치료(Methotrexate 등)를 한 경우
		※ 인공임신중절수술은 신청 대상 아님
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함 년 월 일 요양기관명(기 호): ( ) (직인) 담당의사(면허번호): ( ) (서명 또는 인)

③

공단 확인

주민등록지

[   ] 임신ㆍ출산 진료비 추가금 지급 대상 지역   [   ] 그 밖의 지역

주민등록기간

년     월     일부터  신청일까지   (    일)

문자 메시지 및 전자우편 수신 동의

건강보험 임신‧출산 진료비 제도, 모자보건사업(고위험 임산부 의료비 지원 등), 고용노동부의 모성보호 제도(임신기 근로시간단축 등) 및 여성가족부의 가족 서비스 정보(자녀 양육·돌봄, 가족·부모 교육 및 상담 등)에 대하여 국민건강보험공단이 발송하는 문자 메시지 및 전자우편 수신에 동의합니다. ( [    ] 동의함  [    ] 동의하지 않음)

청소년 산모 임신·출산 의료비 지원 신청 동의

1. 본인은 보건복지부「모자보건사업 안내」지침에 따라 만 19세 이하 청소년 산모에게 지원하는 “청소년 산모 임신·출산 의료비 지원사업”을 신청하며, 이를 위해 상기 신청정보를 한국사회보장정보원에 제공하는 것에 동의합니다.

( [    ] 동의함  [    ] 동의하지 않음)

2. 본인은“청소년 산모 임신·출산 의료비 지원사업” 신청을 위해 국민건강보험공단이 보유하고 있는 주민등록상 주소지 정보를 한국사회보장정보원에 제공하는 것에 동의합니다. ( [    ] 동의함  [    ] 동의하지 않음)

「국민건강보험법 시행령」 제23조제4항에 따라 임신ㆍ출산 진료비의 지급을 신청합니다.

년       월       일

신청인(대리인) :

(서명 또는 인)

신청인과의 관계 (           )

전화번호 (                   )

국민건강보험공단 이사장 귀하

210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡))